Las leyes de paridad de seguros de Nueva Jersey para el tratamiento de las adicciones

La ley federal: la paridad

La Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones de 2008 (Mental Health Parity and Addiction Equity Act) exige que, cuando un plan de salud cubre el tratamiento de salud mental y de consumo de sustancias, no le aplique a esa atención límites más estrictos que los que aplica a una atención médica comparable. Eso significa que no puede haber topes de visitas más bajos, ni copagos más altos, ni, lo que es clave, normas de autorización previa o de necesidad médica más duras para el tratamiento de las adicciones que, por ejemplo, para una hospitalización por un problema del corazón. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) extendió esto a los planes individuales y de grupos pequeños al hacer del tratamiento por consumo de sustancias un beneficio de salud esencial. La paridad se aplica a casi todos los planes, incluidos los planes de empleador autofinanciados. No fija un número de días cubiertos; fija una comparación.

La ley de Nueva Jersey: números concretos

En febrero de 2017, Nueva Jersey aprobó una ley sobre el tratamiento del trastorno por consumo de sustancias, que a menudo se cita por su número de capítulo, P.L. 2017, c. 28, y que va más allá de la paridad porque dice qué deben hacer los planes totalmente asegurados de Nueva Jersey y los planes de beneficios de salud para empleados del estado y de las escuelas (State Health Benefits Program y School Employees’ Health Benefits Program). Según su texto, la ley exige que esos planes cubran:

• El tratamiento con internación y el ambulatorio del trastorno por consumo de sustancias en centros dentro de la red, sin límite de beneficios, y durante los primeros 180 días por año de plan, sin autorización previa cuando su propio médico, psicólogo o psiquiatra lo considere médicamente necesario
• Los primeros 28 días de una estadía con internación sin revisión concurrente ni retrospectiva de la necesidad médica; la autorización previa está prohibida durante los 180 días completos
• Los primeros 28 días de un programa ambulatorio intensivo o de hospitalización parcial sin revisión retrospectiva de la necesidad médica
• Los 180 días sin autorización previa se cuentan en días de internación: la hospitalización parcial y el programa ambulatorio intensivo cuentan como días de internación, y cada día de internación que no se use se puede cambiar por dos visitas ambulatorias, así que es un solo periodo compartido, no seis meses de atención residencial más otro periodo ambulatorio aparte. Después del día 180, el plan puede volver a usar la autorización previa y otras revisiones
• Los medicamentos para tratar el trastorno por consumo de sustancias, sin autorización previa; el Departamento de Banca y Seguros (Department of Banking and Insurance) aplica esto a los primeros 180 días de cada año de plan
• Todo esto sujeto solo al deducible, el copago y el coseguro normales del plan, sin límites aparte

En la práctica, una persona que vive en Nueva Jersey y tiene un plan cubierto puede ser admitida en un programa de desintoxicación o residencial dentro de la red y quedarse cuatro semanas antes de que la aseguradora pueda empezar a preguntar si la atención es necesaria.

¿Qué planes cubre la ley de Nueva Jersey, y cuáles no?

Esta es la parte que más importa y la que menos se entiende. Nueva Jersey solo puede regular los planes sobre los que tiene autoridad: los planes individuales, los planes de grupos pequeños y grandes que una aseguradora asegura totalmente, el State Health Benefits Program y el School Employees’ Health Benefits Program. No cubre Medicare, NJ FamilyCare (Medicaid) ni TRICARE. No puede regular los planes de empleador autofinanciados, en los que el empleador paga las reclamaciones por su cuenta y contrata a una aseguradora solo para administrarlas, porque esos planes se rigen por la ley federal. Muchos empleadores grandes se autofinancian. La tarjeta se ve idéntica.

Los planes autofinanciados igual le deben la paridad federal: no pueden revisar el tratamiento de las adicciones con más rigor que la atención médica. Lo que no le deben son los 180 días.

Cómo usar la ley por teléfono

El personal de revisión de utilización de los centros conoce la ley y se encarga de casi todo esto. Donde ayuda conocerla usted mismo es cuando una admisión se está demorando “en espera de autorización” en un programa dentro de la red con un plan totalmente asegurado de Nueva Jersey o un plan del State Health Benefits Program o del School Employees’ Health Benefits Program, o cuando una estadía se corta antes del día 28. En los dos casos, la frase que mueve las cosas es: “Este es un plan totalmente asegurado de Nueva Jersey, y el tratamiento dentro de la red no requiere autorización previa durante los primeros 180 días según la ley de 2017. Por favor, anótelo en el expediente y deme un número de referencia.”

Apelaciones

Las negaciones, incluidas las negaciones de atención continua a mitad de una estadía, se pueden apelar. Todo plan debe ofrecer una apelación interna, y para la atención en curso usted puede pedir una apelación acelerada, que se decide en días. Si la apelación interna no prospera, los planes regulados por el estado pasan al Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médica (Independent Health Care Appeals Program) del Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey, donde decide un revisor externo. Los planes autofinanciados usan en cambio una revisión externa federal a través de una organización independiente. Pida al centro que presente la apelación, pida a su profesional clínico que escriba la carta de necesidad médica y cite la paridad: el plan debe demostrar que aplica la misma norma a una atención médica comparable. También puede presentar una queja ante el Departamento de Banca y Seguros si cree que un plan regulado por el estado está violando la ley de 2017.

Lo que las leyes no hacen

No convierten un programa fuera de la red en uno dentro de la red. No cubren un centro fuera de Nueva Jersey según la regla de los 28 días. No impiden que un plan aplique su deducible y su coseguro. Y no ayudan si un plan no tiene ningún beneficio para las adicciones, algo poco común pero posible en algunos planes con derechos adquiridos (grandfathered) y en planes de corto plazo. Nuestras guías de seguros (en inglés) explican cómo aplica las reglas cada plan principal, y la guía cómo elegir un centro explica cómo verificar si un programa está dentro de la red antes de comprometerse.