Cobertura de Aetna para el tratamiento de adicciones en NJ

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Qué cubre Aetna en Nueva Jersey

La desintoxicación, la rehabilitación con internación y residencial, la hospitalización parcial, el programa ambulatorio intensivo, la terapia ambulatoria regular, la atención psiquiátrica y los medicamentos para el trastorno por consumo de opioides y de alcohol son beneficios cubiertos en la mayoría de los planes comerciales de Aetna; los planes de empleador autofinanciados fijan sus propios beneficios, así que confírmelo con el número de su tarjeta. La salud conductual la administra la propia unidad de salud conductual de Aetna, así que el número de su tarjeta es el número correcto. Aetna Better Health of New Jersey es el plan de NJ FamilyCare de Aetna y sigue las reglas de Medicaid; si esa es su tarjeta, use en cambio nuestra guía de Medicaid de NJ.

Su tipo de plan decide el costo

Los planes HMO de Aetna cubren solo la atención dentro de la red, con referidos de un médico de atención primaria, y no pagan nada fuera de la red salvo las emergencias. Los planes Open Access eliminan el requisito del referido pero mantienen la restricción a la red. Choice POS II es el plan que cubre la atención fuera de la red, con un porcentaje más bajo y sobre el “cargo reconocido” (recognized charge) de Aetna, que muchas veces está muy por debajo de lo que factura un centro. Si un programa le dice que “trabaja con Aetna” pero no aparece en el directorio, pregunte si quieren decir dentro o fuera de la red, porque en un HMO esa diferencia es toda la factura.

Autorización previa y revisión concurrente

Las admisiones de emergencia a desintoxicación no requieren autorización previa; el centro le avisa a Aetna después de la admisión. Las admisiones residenciales y de PHP por lo general sí la requieren, y los revisores de Aetna aplican criterios de necesidad médica basados en los niveles de atención de la ASAM. Espere una primera autorización residencial de una a dos semanas y revisiones cada pocos días después. El personal de revisión de utilización del centro lleva este proceso, pero lo que puede decir depende de lo que usted le contó al profesional clínico que lo evaluó. Los tratamientos anteriores, las sobredosis, la historia psiquiátrica y las razones por las que la atención ambulatoria no es suficiente son lo que justifica la estadía.

Si su plan de Aetna es totalmente asegurado en Nueva Jersey, o es un plan del SHBP o del SEHBP, la ley de 2017 sobre el trastorno por consumo de sustancias exige cubrir los primeros 180 días por año de plan de tratamiento con internación y ambulatorio médicamente necesario en centros dentro de la red sin autorización previa; prohíbe la revisión concurrente o retrospectiva de la necesidad médica de los primeros 28 días de una internación y la revisión retrospectiva de los primeros 28 días de IOP o PHP; y prohíbe la autorización previa, durante esos mismos primeros 180 días, para los medicamentos recetados cubiertos para pacientes ambulatorios que tratan el trastorno por consumo de sustancias, como la buprenorfina y la naltrexona. Los planes de empleador autofinanciados están exentos, y muchos afiliados de Aetna en Nueva Jersey trabajan para empleadores grandes que autofinancian su plan. Pregunte a servicios para afiliados “¿este plan es totalmente asegurado o autofinanciado?” y vea nuestra guía de las leyes de paridad.

Lo que usted pagará

La desintoxicación y la atención residencial dentro de la red se aplican a su deducible y después al coseguro, hasta el máximo de gastos de bolsillo del plan. El máximo de gastos de bolsillo es la cifra que debe buscar, porque una estadía residencial de 30 días por lo general lo alcanza. El IOP y la atención ambulatoria muchas veces tienen en cambio un copago por consulta, lo que los hace mucho más baratos. En un plan POS, la atención fuera de la red le deja a usted la diferencia entre el cargo reconocido de Aetna y la factura del centro; pida el cálculo por escrito.

Medicamentos para el trastorno por consumo de opioides y de alcohol

La buprenorfina, la naltrexona y la metadona en programas con licencia están cubiertas. Las películas y tabletas genéricas de buprenorfina con naloxona están en el formulario estándar de Aetna; los productos de marca y las inyecciones mensuales pueden requerir probar primero el genérico o una autorización previa en los planes autofinanciados. Vea nuestra guía de MAT para saber cómo empezar.

La llamada a servicios para afiliados

Pida específicamente los beneficios de salud conductual. Confirme la cobertura en cada nivel de atención, su deducible y su máximo de gastos de bolsillo y cuánto ha usado, si el centro que está considerando está dentro de la red, si la atención residencial necesita autorización previa y si el plan es totalmente asegurado o autofinanciado. Pida un número de referencia. Si un centro le ofrece verificar los beneficios por usted, déjelo, y después haga usted también la llamada.

Negativas y apelaciones

Las negativas a seguir cubriendo la atención residencial a mitad de la estadía son la disputa más común. Puede pedir una apelación interna acelerada y, para los planes regulados por el estado, una revisión externa por medio del Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médica de Nueva Jersey. Pídale al centro que la presente y a su profesional clínico que escriba la carta. Según la ley federal de paridad, Aetna no puede aplicar al tratamiento de las adicciones normas de revisión más estrictas que las que aplica a una atención médica comparable, y las apelaciones que citan ese principio se leen con más cuidado.

Adónde ir

La red de Aetna en Nueva Jersey incluye los principales sistemas hospitalarios y la mayoría de los programas con licencia. Nuestras guías por ubicación (en inglés) nombran los centros principales de cada región, y la desintoxicación médica de Hammonton publicará si está dentro de la red de Aetna cuando abra.

Planes que cubre esta página

• Aetna Choice POS II
• Aetna HMO
• Aetna Open Access

Esta página es educativa. Los beneficios y las reglas de autorización previa cambian; verifique siempre con la línea de servicios para afiliados de su plan.