Planes de beneficios de salud del estado de NJ (SHBP y SEHBP): cobertura de desintoxicación y rehabilitación

Servicios para afiliados: Aetna 1-877-STATENJ (1-877-782-8365); Horizon 1-800-414-SHBP (7427)

¿Quiénes tienen estos planes?

El State Health Benefits Program (SHBP) cubre a los empleados del estado y a los empleados de los gobiernos locales que se unen a él. El School Employees’ Health Benefits Program (SEHBP) cubre a los empleados de los distritos escolares locales participantes y de otros empleadores locales de educación. Los jubilados y dependientes elegibles tienen cobertura por medio de los mismos dos programas. La División de Pensiones y Beneficios de Nueva Jersey administra ambos, y dos empresas administran los planes médicos: Aetna y Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey.

Con qué empresa trata usted depende del plan que eligió en la inscripción abierta. Para los empleados del estado, el menú las empareja plan por plan: Aetna Freedom o Horizon NJ DIRECT, Aetna HMO o Horizon HMO, el Aetna Liberty Plus o el Horizon OMNIA, que son por niveles, y versiones con deducible alto de cada uno. Los empleados de las escuelas están inscritos en el NJ Educators Health Plan, administrado por Aetna o por Horizon, o en el Garden State Health Plan, administrado por Aetna, salvo que los hayan contratado antes del 1 de julio de 2020 y hayan elegido un plan Freedom o NJ DIRECT. Para la mayoría de los afiliados de los dos programas, las recetas se manejan por medio de OptumRx, no de Aetna ni de Horizon; algunos empleadores locales usan en cambio un plan privado de medicamentos.

Los nombres de los planes cambian. Para el año de plan 2027, el aviso de inscripción abierta del estado lista los planes de los empleados del estado con el prefijo “26”, como 26 Aetna Freedom y 26 Horizon NJ DIRECT. Las reglas de abajo no dependen del nombre. Dependen del programa.

Autofinanciado, y aun así cubierto por la ley de 2017

Las guías para afiliados de los dos administradores lo dicen claramente: los planes SHBP y SEHBP son autofinanciados. El estado, los empleadores participantes y los afiliados financian las reclamaciones, y Aetna y Horizon administran los planes.

En la mayor parte de este sitio, “autofinanciado” es la palabra que pone fin a la conversación sobre las protecciones de Nueva Jersey. El plan autofinanciado de un empleador privado grande responde a la ley federal, y la regla estatal de abajo no se le aplica.

Su plan es diferente, porque la Legislatura lo incluyó por su nombre. P.L.2017, c.28 tiene una sección para cada comisión. La sección 9 le ordena a la Comisión de Beneficios de Salud del Estado (State Health Benefits Commission), y la sección 10 a la Comisión de Beneficios de Salud de los Empleados Escolares (School Employees’ Health Benefits Commission), asegurarse de que cada contrato que compre dé los beneficios para el trastorno por consumo de sustancias que detalla la ley, con las mismas palabras que la ley usa para los planes totalmente asegurados. Así que la regla dice lo mismo para usted:

Los planes totalmente asegurados de Nueva Jersey y los planes de beneficios de salud para empleados del estado y de las escuelas (State Health Benefits Program y School Employees’ Health Benefits Program) no pueden exigir autorización previa para los primeros 180 días por año de plan de tratamiento dentro de la red que su propio médico, psicólogo o psiquiatra considere médicamente necesario. Los planes de empleador autofinanciados, Medicare y Medicaid no están cubiertos por esa regla.

Si el personal de admisiones de un centro escucha “autofinanciado” y le dice que se requiere autorización previa, dígale en qué programa está y pídale que lea las secciones 9 y 10 de la ley. La guía de Horizon para los dos programas repite la regla con sus propias palabras.

Qué exige c.28 a los planes SHBP y SEHBP

Los 180 días son lo principal. Las secciones 9 y 10 también fijan las reglas alrededor de ellos, todas para el tratamiento dentro de la red:

• Los beneficios para el tratamiento por consumo de sustancias con internación y ambulatorio son ilimitados, siempre que la atención la recete un médico, psicólogo o psiquiatra con licencia y se dé en un lugar con licencia o aprobado por el estado.
• Durante los primeros 180 días de cada año de plan no hay autorización previa cuando su propio médico, psicólogo o psiquiatra considera que el tratamiento es médicamente necesario. El centro le avisa al plan sobre la admisión y el primer plan de tratamiento dentro de las 48 horas.
• Durante esos 180 días, un programa no puede exigir un pago por adelantado más allá de su copago, deducible o coseguro.
• Los primeros 28 días de una internación no tienen revisión concurrente ni retrospectiva. Desde el día 29, el plan puede revisar, pero no más de una vez cada dos semanas.
• Los primeros 28 días de un programa ambulatorio intensivo (IOP) o de hospitalización parcial no tienen revisión retrospectiva.
• Durante los primeros 180 días de cada año de plan, los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para el trastorno por consumo de sustancias, como la buprenorfina y la naltrexona, no necesitan autorización previa cuando su propio médico, psicólogo o psiquiatra los considera médicamente necesarios.
• Si no hay un centro dentro de la red disponible de inmediato, el plan debe hacer una excepción para que usted pueda ser admitido en algún lugar en 24 horas.

Después del día 180, el plan puede volver a usar la autorización previa y otras revisiones, para el tratamiento y para estos medicamentos. Los 180 días se cuentan en días de internación, y un día de IOP o de hospitalización parcial cuenta como un día de internación para ese total.

La protección se aplica solo dentro de la red. La guía del SHBP de Horizon dice que sus planes NJ DIRECT tienen beneficios fuera de la red, pero la regla de los 180 días no lo acompaña allí. Pregunte si el programa está dentro de la red antes de preguntar cualquier otra cosa.

Qué cubren los planes

Los dos administradores listan los principales niveles de atención de las adicciones. La guía de Horizon pone el tratamiento con internación, la hospitalización parcial, el tratamiento residencial, el programa ambulatorio intensivo y el tratamiento ambulatorio individual y de grupo bajo Horizon Behavioral Health. El folleto de Aetna lista las estadías con internación y residenciales, la hospitalización parcial, el programa ambulatorio intensivo, la desintoxicación ambulatoria y las consultas en el consultorio. En la práctica, eso significa:

• Desintoxicación médica en un hospital, en una unidad residencial de desintoxicación o en un programa ambulatorio
• Tratamiento residencial; vea nuestra guía de tratamiento residencial
• Programas de hospitalización parcial y de tratamiento ambulatorio intensivo
• Terapia ambulatoria y atención psiquiátrica, en persona o por telesalud
• Medicamentos para el trastorno por consumo de opioides y de alcohol por medio de OptumRx o del programa; vea nuestra guía de MAT

Los documentos del plan fijan el costo: su deducible, sus copagos y su coseguro, que cambian según el plan. La ley dice que los costos compartidos del tratamiento por consumo de sustancias deben ser iguales a los que el plan cobra por cualquier otra condición médica.

Donde las guías y la ley no coinciden

Lea el folleto de su plan, pero no se quede ahí. La guía de Horizon para el SHBP lista el tratamiento ambulatorio intensivo entre los servicios que necesitan precertificación, y después dice en su sección sobre consumo de sustancias que no se requiere autorización previa durante los primeros 180 días dentro de la red. El folleto de Aetna Freedom que leímos (páginas 36 y 37) lista las estadías residenciales y de hospitalización parcial por consumo de sustancias entre los servicios que necesitan precertificación y no menciona en absoluto la excepción de los 180 días.

Manda la ley. Si Aetna u Horizon le pide autorización previa durante los primeros 180 días de tratamiento dentro de la red que su profesional clínico consideró médicamente necesario, pídale al representante que anote que usted es afiliado del SHBP o del SEHBP y que lo cubre P.L.2017, c.28, y pida el número de referencia. Muchas veces es el centro el que hace esta llamada. Aun así, ayuda saber la respuesta antes de que la hagan.

A qué número llamar

Empiece por el número del reverso de su tarjeta de identificación. Si no tiene la tarjeta, estas son las líneas que publica la División de Pensiones y Beneficios:

Ninguna de estas es una línea de crisis. Para una emergencia médica, llame al 911. Para una crisis de suicidio o de salud mental, llame o envíe un mensaje de texto al 988.

Qué preguntar en la llamada

1. ¿Estoy en el SHBP o en el SEHBP, y en qué plan? (Dé el nombre del plan que aparece en su tarjeta).
2. ¿Este programa en particular está dentro de la red de mi plan, en el nivel de atención que necesito: desintoxicación, residencial, hospitalización parcial o IOP? Dé el nombre y la dirección.
3. Si mi plan es por niveles (Liberty Plus u OMNIA), ¿en qué nivel está el programa?
4. ¿Cuánto es mi deducible, mi coseguro y mi máximo de gastos de bolsillo, y cuánto llevo pagado este año?
5. Según P.L.2017, c.28, los primeros 180 días de tratamiento dentro de la red que mi profesional clínico considere médicamente necesario no necesitan autorización previa. ¿Puede confirmarlo en mi expediente?
6. Si hoy no hay una cama libre dentro de la red, ¿cómo obtengo la excepción de 24 horas?
7. Por la buprenorfina o la naltrexona, ¿cuánto pagaré por medio de OptumRx?

Anote el nombre del representante y el número de referencia. Deje que el programa también verifique sus beneficios, y aun así haga usted esta llamada, para escuchar las respuestas de primera mano.

Cómo encontrar un programa de desintoxicación dentro de la red

Busque en el directorio del administrador para su plan en particular, al que se llega por mynjbenefitshub o por los sitios de Aetna y Horizon que enlaza el estado. Después llame al programa y al plan. Estar dentro de la red para un nivel de atención no garantiza estarlo para otro: un hospital puede estar dentro de la red para la atención médica y aun así no tener una unidad de desintoxicación dentro de la red.

Dos de nuestras páginas pueden acortar la lista. Nuestro directorio de desintoxicación de Nueva Jersey lista en orden alfabético los programas con licencia de manejo de la abstinencia del estado. Nuestra guía de Horizon muestra cuáles de ellos aparecieron en el directorio público de Horizon, pero buscamos en las redes comerciales de Horizon, no en los planes SHBP y SEHBP, así que use esa tabla como punto de partida y confirme con Horizon. Para una vista por región, las guías por ubicación (en inglés) nombran los sistemas hospitalarios y los programas de cada condado.

La División de Pensiones y Beneficios también lista dos programas adicionales: Forge, que describe como un plan personalizado de salud conductual para afiliados de Horizon de 18 años o más, y AbleTo, un programa de salud conductual de ocho semanas para ciertos afiliados de Aetna. Ninguno es desintoxicación médica. Si la abstinencia de alcohol, de benzodiacepinas o de opioides podría ser peligrosa, empiece por un programa con supervisión médica.

Si Aetna u Horizon niega o acorta una estadía

Pida la negativa por escrito. El camino de la apelación depende de lo que se negó, y para la atención con internación después del día 28 la ley fija un trámite de 24 horas.

• Atención con internación después del día 28. El plan debe avisarle por escrito dentro de las 24 horas de decidir que seguir con la atención no es médicamente necesario. La apelación interna se decide en 24 horas. Si no prospera, el siguiente paso es una apelación externa acelerada por medio del Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médica del Departamento de Banca y Seguros, donde una organización independiente decide en 24 horas. Según la ley, a usted no le dan de alta hasta que terminen esas apelaciones.
• Otras negativas relacionadas con el consumo de sustancias. Apelaciones internas de primer y de segundo nivel ante el administrador, y después una revisión externa a cargo de una organización de revisión independiente. Los casos urgentes se aceleran.
• Después del administrador. Cuando ya usó todas las apelaciones ante Aetna u Horizon, puede apelar ante la Comisión de Beneficios de Salud del Estado o la Comisión de Beneficios de Salud de los Empleados Escolares.

Pídale al centro que presente la apelación y a su profesional clínico que escriba la carta de necesidad médica. La carta de negativa indica el plazo, y los dos administradores son distintos. La guía de Horizon da un año desde la primera carta de negativa para empezar una apelación médica. El folleto Freedom de Aetna da 180 días calendario. Los dos dan cuatro meses desde la decisión interna final para pedir una revisión externa normal.

Jubilados con Medicare

A los jubilados del SHBP y del SEHBP con derecho a Medicare se les ofrecen planes Aetna Medicare Advantage. Esos son ante todo planes de Medicare, y las reglas de cobertura de Medicare les dan forma, incluido el vacío en la rehabilitación residencial independiente. Nuestra guía de Medicare explica lo que paga Medicare. Llame al número de Aetna de la tarjeta y pregunte por los beneficios de salud conductual en cada nivel de atención antes de la admisión.

Adónde ir

Use el directorio de desintoxicación para encontrar un programa, la llamada de arriba para confirmarlo, y nuestra guía de las leyes de paridad si una regla del plan no le parece correcta. Las diez preguntas le ayudan a evaluar cualquier programa que encuentre.

Planes que cubre esta página

• Planes PPO Aetna Freedom y Horizon NJ DIRECT
• Aetna HMO y Horizon HMO
• Aetna Liberty Plus y Horizon OMNIA (por niveles)
• Planes con deducible alto (Aetna Freedom HD, Horizon NJ DIRECT HD)
• NJ Educators Health Plan y Garden State Health Plan (SEHBP)
• Planes Aetna Medicare Advantage (jubilados con derecho a Medicare)

Esta página es educativa. Los beneficios y las reglas de autorización previa cambian; verifique siempre con la línea de servicios para afiliados de su plan.