Cobertura de Cigna para la rehabilitación en Nueva Jersey

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Qué cubre Cigna

• Desintoxicación médica, con internación o ambulatoria, cuando es médicamente necesaria
• Rehabilitación residencial, con una primera autorización y revisión concurrente
• Hospitalización parcial y programa ambulatorio intensivo
• Terapia ambulatoria y atención psiquiátrica, incluida la telesalud
• Buprenorfina, naltrexona y metadona en programas de tratamiento de opioides con licencia

Los beneficios de salud conductual de Cigna se manejan por medio de Evernorth Behavioral Health, antes Cigna Behavioral Health. Cuando llame, pida salud conductual, y cuando busque un centro, busque en el directorio de salud conductual de Evernorth y no en el médico. Los centros que están “dentro de la red de Cigna” para la atención médica no están automáticamente dentro de la red para el tratamiento por consumo de sustancias.

Open Access Plus o LocalPlus

Open Access Plus es la red nacional amplia de Cigna, con cobertura fuera de la red a un porcentaje más bajo. LocalPlus es una red más reducida y de menor costo, construida alrededor de proveedores regionales específicos, y cubre solo la atención dentro de la red, salvo las emergencias. Para alguien en Nueva Jersey que está mirando un programa, la pregunta práctica es si ese programa está específicamente en la red LocalPlus, y la respuesta honesta es que muchos programas independientes de desintoxicación y residenciales no lo están. En LocalPlus, una estadía residencial fuera de la red es una estadía residencial sin cobertura.

Autorización previa y revisión concurrente

Las admisiones de emergencia a desintoxicación no requieren autorización previa; el centro le avisa a Evernorth después de la admisión. Las admisiones residenciales y de PHP por lo general sí la requieren. En los planes de empleador autofinanciados, Cigna revisa de cerca las estadías residenciales; son comunes las primeras autorizaciones cortas con revisiones cada pocos días. Lo que extiende una estadía es la documentación de que la necesidad médica continúa, es decir, que su equipo clínico anote lo que todavía no está estable, no lo que va bien. Sea honesto con ellos sobre las ansias de consumir, el sueño y el estado de ánimo, para que el expediente refleje la realidad.

Si su plan de Cigna es totalmente asegurado en Nueva Jersey, la ley de 2017 sobre el trastorno por consumo de sustancias exige cubrir los primeros 180 días por año de plan de tratamiento con internación y ambulatorio médicamente necesario en centros dentro de la red sin autorización previa; prohíbe la revisión concurrente o retrospectiva de la necesidad médica de los primeros 28 días de una internación y la revisión retrospectiva de los primeros 28 días de IOP o PHP; y prohíbe la autorización previa, durante esos mismos primeros 180 días, para los medicamentos recetados cubiertos para pacientes ambulatorios que tratan el trastorno por consumo de sustancias, como la buprenorfina y la naltrexona. Muchos afiliados de Cigna en Nueva Jersey tienen planes de empleador autofinanciados, que están exentos. Pregunte cuál tiene. Nuestra guía de paridad explica la diferencia.

Lo que usted pagará

La atención dentro de la red se aplica a su deducible y después al coseguro, hasta el máximo de gastos de bolsillo. Una estadía residencial por lo general alcanza el máximo; el IOP y la atención ambulatoria por lo general no. La cobertura fuera de la red de Open Access Plus paga un porcentaje del monto permitido de Cigna, y la diferencia le toca a usted; pídale al centro un cálculo por escrito basado en el monto permitido de Cigna, no en lo que el centro factura.

Medicamentos

La buprenorfina con naloxona genérica está cubierta en el formulario estándar de Cigna, que administra Express Scripts, también parte de Evernorth. Los productos de marca y las inyecciones mensuales pueden requerir probar primero otro medicamento o una autorización previa en los planes autofinanciados. La metadona en un programa de tratamiento de opioides con licencia se cubre como beneficio médico. Nuestra guía de MAT explica cómo empezar.

La llamada

Pida salud conductual. Confirme la cobertura en cada nivel de atención, su deducible y su máximo de gastos de bolsillo y cuánto ha usado, si el centro en particular está en la red de salud conductual de Evernorth y en el nivel de red de su plan, si la atención residencial requiere autorización previa y si el plan es totalmente asegurado o autofinanciado. Anote el número de referencia. Cigna también tiene una línea de salud conductual de 24 horas que puede ayudarle a encontrar atención dentro de la red en una crisis.

Negativas y apelaciones

Pida una apelación interna acelerada ante cualquier negativa a mitad de la estadía; las decisiones sobre una atención en curso llegan en días. Los planes regulados por el estado pueden ir al Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médica de Nueva Jersey después de la apelación interna. Los planes autofinanciados siguen en cambio las reglas federales de apelación de ERISA, con una revisión externa a cargo de una organización independiente. La ley federal de paridad se aplica en los dos casos: Cigna no puede revisar el tratamiento de las adicciones con más rigor que una atención médica comparable.

Adónde ir

Nuestras guías por ubicación (en inglés) nombran los principales sistemas de cada región. La desintoxicación médica de Hammonton publicará si está dentro de las redes de Cigna y de Evernorth cuando abra.

Planes que cubre esta página

• Cigna Open Access Plus
• Cigna LocalPlus

Esta página es educativa. Los beneficios y las reglas de autorización previa cambian; verifique siempre con la línea de servicios para afiliados de su plan.