Desintoxicación de varias sustancias: cuando hay más de una de por medio

Por qué más de una sustancia lo cambia todo

En los datos federales de admisiones a tratamiento (el Treatment Episode Data Set de SAMHSA, 2019, tabla 3.11a), alrededor de dos de cada tres personas admitidas a tratamiento de adicciones informaron una segunda o tercera sustancia. La abstinencia de una sola sustancia sigue una curva conocida. La abstinencia de dos o tres no es simplemente la suma de las curvas. Las sustancias que actúan sobre el mismo sistema del cerebro, como el alcohol y las benzodiacepinas, hacen más profunda la abstinencia de la otra y aumentan el riesgo de convulsiones por encima del que tendría cada una por separado. Las sustancias que actúan en direcciones opuestas, como los opioides y los estimulantes, se enmascaran entre sí, así que la persona se ve más tranquila o más alerta de lo que su cuerpo realmente está, y el clínico que mide los síntomas obtiene una lectura falsa. Y el contaminante más común de todos, el fentanilo, ahora aparece en pastillas falsas y en el suministro de cocaína y de metanfetamina, lo que significa que muchas personas tienen dependencia física de un opioide que nunca quisieron tomar.

La sustancia más peligrosa marca el ritmo

La regla que usan los clínicos es sencilla: haya lo que haya en la mezcla, el riesgo médico lo define la sustancia cuya abstinencia puede matar. Si hay alcohol o una benzodiacepina, manda esa línea de tiempo, con su período de convulsiones en los primeros días y su riesgo de delirio después. La abstinencia de opioides, que es terrible pero rara vez mortal por sí sola, y el bajón de los estimulantes, que trae una depresión tan profunda que aumenta el riesgo de suicidio, se suman encima. Así se superponen las etapas. La consecuencia práctica es que una persona que se considera “sobre todo consumidora de fentanilo”, pero que bebe mucho todas las noches, necesita primero un plan de desintoxicación de alcohol, sin importar por qué vino a preguntar.

Las combinaciones que más importan en Nueva Jersey

• Alcohol y benzodiacepinas. El riesgo médico más alto de todas las combinaciones. Las dos actúan sobre los mismos receptores; dejar las dos a la vez sin medicamentos es como ocurren las convulsiones y el delirio por abstinencia. Esta mezcla siempre requiere desintoxicación con internación.
• Opioides y benzodiacepinas. Dos depresores de la respiración a la vez. La FDA tiene una advertencia de recuadro negro sobre la combinación precisamente por eso: el riesgo es una sedación profunda y que la persona deje de respirar. En la desintoxicación, la reducción gradual de la benzodiacepina y el plan para los opioides avanzan al mismo tiempo, y la estadía es más larga que con cualquiera de las dos sola.
• Opioides y estimulantes. El estimulante oculta la sedación del opioide y el opioide oculta la agitación del estimulante, y por eso las sobredosis en este grupo son tantas veces inesperadas. En la desintoxicación, las dos abstinencias llegan en tiempos distintos: primero el bajón del estimulante y, uno o dos días después, el punto más fuerte de la abstinencia de opioides.
• Alcohol y cocaína. Cuando se usan juntos, el hígado produce cocaetileno, que sigue activo más tiempo que la cocaína y que, en un estudio en una sala de emergencias con 199 pacientes con sobredosis, se asoció con una tasa más alta de paro cardíaco que la cocaína sola (6.1 por ciento frente a 0.7 por ciento). Importa para el examen físico de la admisión, no solo para el plan de abstinencia.
• Fentanilo y xilacina. El tranquilizante para animales que el Departamento de Salud de Nueva Jersey informó en casi la mitad de las incautaciones de supuesta heroína o fentanilo analizadas a principios de 2023 produce una sedación profunda que la naloxona no revierte, aunque siempre se debe dar naloxona por el fentanilo, y causa heridas que necesitan atención durante la estadía. La abstinencia de xilacina en sí se entiende poco y se maneja según los síntomas.
• Cualquier sustancia más gabapentina. Se pasa por alto con frecuencia. La gabapentina tiene su propio síndrome de abstinencia, que incluye convulsiones con dosis altas, y la gente rara vez la menciona porque se la recetaron.

Dígales todo

Lo más peligroso que puede hacer una persona en una admisión por varias sustancias es dejar algo fuera de la lista. La gente lo hace para parecer menos grave, para proteger una receta que quiere conservar o porque no piensa que el alcohol, una pastilla para dormir o una pastilla “prensada” cuenten. El plan que resulta está hecho para otro paciente. Diga qué, cuánto, con qué frecuencia, cuándo fue la última vez y si algo se compró en lugar de recetarse. Si no está seguro de qué había en algo, dígalo también; una prueba de orina detecta una parte y la incertidumbre dicha con honestidad cubre el resto. Sus expedientes de tratamiento en un programa que recibe asistencia federal están protegidos por una regla federal de confidencialidad (42 CFR Part 2) que es más estricta que las leyes habituales de privacidad médica: no se pueden usar en su contra en un caso penal sin una orden judicial específica, y compartirlos con la policía, con empleadores o con las autoridades de inmigración requiere su consentimiento o una de las excepciones limitadas que existen en toda la medicina, como una emergencia médica, una orden judicial, un informe de sospecha de abuso infantil o un delito cometido en las instalaciones del programa. Una actualización de 2024 de la regla le permite firmar un solo consentimiento que cubre el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica futuras, así que lea lo que firma. Ser honesto sobre lo que consumió no es una de esas excepciones, y los programas no buscan una razón para rechazarlo.

Qué hace diferente una desintoxicación de varias sustancias

Dos planes avanzan a la vez. La abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas se maneja con una benzodiacepina en horario fijo y la medición de los síntomas y, en el caso de las benzodiacepinas, con una reducción gradual que por lo general continúa después del alta. La abstinencia de opioides se maneja al mismo tiempo con buprenorfina, que se empieza una vez que comenzó la abstinencia, o con medicamentos para aliviar los síntomas si la buprenorfina no es parte del plan. La abstinencia de estimulantes se vigila en lugar de tratarse con medicamentos, prestando atención al sueño, la comida y el ánimo. Los controles de enfermería son más frecuentes que con una sola sustancia, el examen físico de la admisión es más completo por las preguntas sobre el corazón y el hígado que plantean las combinaciones y, en la práctica, la estadía suele ser más larga, a menudo de cinco a diez días en lugar de tres a siete, y más larga aún si hay una reducción gradual de benzodiacepinas. Un programa que le dice que son tres días para una desintoxicación de alcohol y Xanax no es el programa adecuado.

Por qué lo ambulatorio no sirve en este caso

La desintoxicación ambulatoria, en la que un clínico lo ve todos los días mientras usted duerme en su casa, es una opción legítima para una abstinencia de una sola sustancia y de bajo riesgo. Casi nunca es apropiada cuando hay dos sedantes de por medio, porque el riesgo de convulsiones no se puede vigilar desde una clínica, ni cuando se combinan opioides y benzodiacepinas, porque el riesgo para la respiración llega a su punto más alto de noche. La excepción es una persona cuya única segunda sustancia es un estimulante o la marihuana, donde el riesgo médico lo lleva una sola droga y un clínico puede considerar razonable la atención ambulatoria. Deje que la evaluación decida, y sea honesto en ella.

Después de la desintoxicación

El consumo de varias sustancias está muy asociado con condiciones de salud mental que ocurren al mismo tiempo; la Encuesta Nacional sobre el Consumo de Drogas y la Salud de SAMHSA encuentra de forma constante que una gran parte de los adultos con un trastorno por consumo de sustancias también tiene una enfermedad mental en el mismo año, a menudo porque distintas sustancias estaban tratando distintos síntomas. El siguiente paso debe ser un programa que trate las dos cosas, y las decisiones sobre medicamentos que se tomaron en la desintoxicación, en particular seguir con la buprenorfina o la metadona, deben quedar aseguradas antes del alta. El riesgo de sobredosis en las semanas después de cualquier desintoxicación es alto, porque la tolerancia baja y las ansias de consumir no. Lleve naloxona, no consuma a solas y programe el siguiente nivel de atención antes de salir; nuestra guía sobre qué viene después de la desintoxicación explica cómo elegirlo, y nuestra lista de verificación para elegir un centro incluye las preguntas que revelan si un programa no está preparado para las combinaciones.