Abstinencia de opioides y desintoxicación con medicamentos en NJ

En pocas palabras

La abstinencia de opioides se siente como si pudiera matarlo. Casi nunca lo hace. Lo que viene después sí puede.

MedlinePlus describe la abstinencia de opioides como muy molesta, pero no potencialmente mortal, y dice que su complicación más grande es volver a consumir: la abstinencia baja la tolerancia, así que alguien que acaba de desintoxicarse puede tener una sobredosis con una dosis mucho menor que antes. Una revisión amplia de estudios de cohortes encontró que las semanas justo después de que las personas dejan el tratamiento con agonistas opioides tienen tasas de muerte mucho más altas que el tiempo en tratamiento (Sordo et al., BMJ 2017). El mismo patrón aparece después de salir de prisión (Binswanger et al., NEJM 2007).

Por eso la desintoxicación de opioides se organiza alrededor de un medicamento que usted sigue tomando, no de uno que termina. La guía de práctica de la ASAM dice que el manejo de la abstinencia por sí solo, sin tratamiento continuo, no es un tratamiento para el trastorno por consumo de opioides y no se recomienda.

Cómo se siente la abstinencia de opioides

Los síntomas se parecen a una gripe fuerte con mucha ansiedad: dolores musculares, malestar del estómago y los intestinos, inquietud, escalofríos, insomnio y ansias de consumir muy intensas. MedlinePlus menciona como síntomas tempranos la agitación, la ansiedad, los dolores musculares, el lagrimeo, la nariz que moquea, la sudoración, los bostezos y el insomnio, y como síntomas posteriores los cólicos, la diarrea, las pupilas dilatadas, la piel de gallina, las náuseas y los vómitos.

El inicio depende de la droga. MedlinePlus dice que los síntomas suelen empezar dentro de las 12 horas después del último consumo de heroína y dentro de las 30 horas después de la última exposición a la metadona; con el consumo regular de fentanilo, el momento es menos predecible (vea más abajo). El TIP 63 de SAMHSA calcula que la abstinencia aguda dura unos 7 a 10 días con los opioides de acción corta y 14 días o más con los de acción prolongada, como la metadona. Los problemas de sueño y el ánimo bajo pueden durar mucho más.

El principal riesgo médico durante la abstinencia es la pérdida de líquidos. MedlinePlus señala que los vómitos y la diarrea pueden causar deshidratación y desequilibrios de minerales, y los vómitos que no paran pueden deshidratar a alguien rápido, lo que importa más en personas mayores y en cualquiera con problemas del corazón o de los riñones. Alguien que no puede retener líquidos necesita atención médica el mismo día, y los vómitos que no paran son una razón para llamar al 911.

Lo que cambió el fentanilo

Los CDC dicen que el fentanilo es de 50 a 100 veces más potente que la morfina, que se puede mezclar con drogas como la heroína, la cocaína y la metanfetamina, y que el fentanilo de fabricación ilegal se prensa cada vez más en pastillas falsas. Los CDC también señalan que muchas personas quizá no sepan que sus drogas lo contienen.

Eso importa para la desintoxicación de tres maneras.

• El momento es menos predecible. Con un consumo regular e intenso, el fentanilo se elimina mucho más despacio de lo que sugiere su efecto corto: un estudio pequeño de 12 pacientes que empezaban tratamiento encontró que tardaban en promedio alrededor de una semana en dar negativo en la prueba de orina.
• Empezar la buprenorfina requiere más cuidado. Los clínicos informan que la abstinencia precipitada al iniciar la buprenorfina es una preocupación mayor con el fentanilo que con la heroína, posiblemente porque el fentanilo se queda en los tejidos del cuerpo; el mecanismo todavía se está estudiando.
• Otras drogas vienen mezcladas. Dígale al equipo de desintoxicación si puede haber xilacina o medetomidina de por medio. La abstinencia de esos sedantes para animales es un problema distinto de la abstinencia de opioides y se maneja de otra forma, y la naloxona no revierte sus efectos, aunque igual se debe dar en una sobredosis.

Cómo empezar la buprenorfina

La buprenorfina (Suboxone, Sublocade) la puede recetar cualquier profesional de Nueva Jersey cuyo registro de la DEA cubra la Lista III, desde que en 2023 se eliminó el requisito llamado X-waiver. Eso abrió la puerta mucho más allá de las unidades de desintoxicación: un médico de atención primaria, una clínica de hospital o una sala de emergencias pueden empezarla.

La buprenorfina es un agonista opioide parcial que se une con fuerza a los receptores de opioides. Si se toma mientras un opioide completo todavía ocupa esos receptores, puede desplazarlo y causar una abstinencia repentina y fuerte, llamada abstinencia precipitada. Los programas la previenen de algunas formas establecidas:

• Esperar a una abstinencia objetiva. El personal mide la abstinencia con una escala estructurada, por lo general la Escala Clínica de Abstinencia de Opiáceos (COWS), y da la primera dosis solo cuando el puntaje muestra una abstinencia clara.
• Inicios con dosis bajas. También se llaman microinducción. Se dan dosis muy pequeñas que se van aumentando durante varios días mientras el opioide completo todavía está en el cuerpo, para que ninguna dosis desplace lo suficiente como para causar una abstinencia brusca. Las consideraciones clínicas de 2023 de la ASAM describen los inicios con dosis bajas como una opción, con la mayor parte de la experiencia hasta ahora en hospitales. Pregunte si el programa los usa.
• Inicios con dosis más altas en un entorno supervisado. Algunas salas de emergencias empiezan con dosis más grandes una vez que la abstinencia es clara.

Las consideraciones clínicas de 2023 de la ASAM para personas que consumen fentanilo y drogas parecidas dicen que puede ser necesario adaptar el inicio de la buprenorfina a cada persona, que la abstinencia se debe manejar de forma activa antes y durante el inicio, y que se deben ofrecer todas las formas de tratamiento con agonistas opioides. La prueba práctica para un programa es una sola pregunta: ¿cómo empiezan la buprenorfina en alguien que ha estado consumiendo fentanilo todos los días? Una respuesta concreta es buena señal. Una promesa vaga, no.

Qué producto de buprenorfina sigue después del inicio es una decisión aparte; nuestra guía de Suboxone, Subutex y Sublocade explica las diferencias. No intente empezar la buprenorfina por primera vez a solas después del fentanilo sin hablar con alguien que pueda recetarla.

Buprenorfina iniciada en la sala de emergencias

La sala de emergencias es una vía legítima para entrar a tratamiento de opioides, no solo un lugar para las sobredosis. En un ensayo aleatorizado de Yale publicado en 2015, el 78 por ciento de los pacientes que empezaron la buprenorfina en la sala de emergencias seguían en tratamiento 30 días después, frente al 37 por ciento de los que solo recibieron una referencia (D’Onofrio et al., JAMA 2015).

Algunas salas de emergencias de Nueva Jersey la empiezan, y los hospitales participantes conectan a los pacientes atendidos por una sobredosis de opioides con especialistas de recuperación entre pares a través del Opioid Overdose Recovery Program del estado. Las reglas federales también permiten que un profesional entregue (aunque no recete) hasta tres días de medicamento para empezar el tratamiento mientras se organiza una referencia (21 CFR 1306.07(b), modificado en 2023). Pida las dos cosas en la visita: una primera dosis y un lugar concreto adonde ir después.

Si hoy no hay una cama de desintoxicación libre, la buprenorfina iniciada en una sala de emergencias o por un profesional ambulatorio puede servir de puente hasta que la haya. La guía para entrar a desintoxicación explica qué preguntar.

La metadona en los programas de tratamiento de opioides

Para el tratamiento continuo, la metadona para el trastorno por consumo de opioides solo se entrega en programas de tratamiento de opioides (OTP) con licencia, que funcionan en todo el estado; el localizador de tratamiento de SAMHSA los muestra por condado. Una farmacia no puede surtir metadona para la adicción, y un médico común no puede recetarla con ese fin. El directorio de programas de tratamiento de opioides y FindTreatment.gov de SAMHSA muestran los OTP de Nueva Jersey.

La metadona es un agonista completo, así que no causa abstinencia precipitada, y las consideraciones clínicas de 2023 de la ASAM dicen que a las personas que consumen fentanilo se les deben ofrecer todas las formas de tratamiento con agonistas opioides. Eso hace de la metadona una opción cuando es difícil empezar la buprenorfina. Se empieza con una dosis baja que sube poco a poco, porque las primeras semanas tienen su propio riesgo: la misma revisión de estudios de cohortes encontró tasas de muerte más altas en las primeras cuatro semanas con metadona que más adelante en el tratamiento (Sordo et al., BMJ 2017).

Las reglas federales para los OTP, el 42 CFR Part 8, se reescribieron en 2024. Ahora la admisión se basa en la evaluación individual de un clínico, no en un historial obligatorio de un año de adicción. Las dosis para llevar a casa dependen del criterio clínico y del tiempo en tratamiento: en los primeros 14 días, un clínico puede permitir hasta 7 días de dosis para llevar a casa a alguien que considere capaz de manejarlas con seguridad. Pregunte al programa con qué frecuencia tendría que ir al principio.

Para la mayoría de los afiliados de NJ FamilyCare, el estado todavía les paga directamente a los programas de tratamiento de opioides, así que pregunte por la metadona al programa, no al plan de salud. Está previsto que los programas de tratamiento de opioides pasen a los planes de salud en enero de 2027.

Con internación, ambulatoria o ninguna de las dos

Muchas personas con trastorno por consumo de opioides no necesitan una cama de desintoxicación. Necesitan empezar la buprenorfina o la metadona esta semana y seguir con ella. El manejo ambulatorio de la abstinencia de opioides es común, y varios programas ambulatorios de Nueva Jersey tratan solo la abstinencia de opioides. Nuestra guía de desintoxicación ambulatoria explica para quién es adecuada.

Una cama tiene más sentido cuando:

• También hay alcohol, benzodiacepinas u otros sedantes de por medio
• Es probable que haya habido exposición a xilacina o medetomidina
• Hay una enfermedad médica o psiquiátrica grave, o un embarazo
• La casa no es un lugar seguro para pasar la abstinencia
• Los intentos ambulatorios han fracasado antes

Si está embarazada, dígalo en la primera llamada. La guía de práctica de la ASAM recomienda la metadona o la buprenorfina, en lugar del manejo de la abstinencia, para las pacientes embarazadas con dependencia física de los opioides.

Adónde ir para la desintoxicación de opioides en Nueva Jersey

Nuestra lista estatal tiene 47 programas de desintoxicación con licencia. 32 de ellos incluyen los opioides entre las abstinencias que tratan, en FindTreatment.gov de SAMHSA o en su propio sitio web. Esos 32 aparecen abajo, agrupados por entorno y luego por condado. Otros 14 no indican ninguna sustancia en las fuentes que revisamos, así que no aparecen aquí. Puede que algunos también traten la abstinencia de opioides. Llame y pregunte, o consulte la lista completa de programas de desintoxicación con licencia en Nueva Jersey. Las clínicas de metadona que no tienen licencia de manejo de la abstinencia no están en esta lista.

Unidades de desintoxicación de hospital (4)

Programas de desintoxicación con internación (residencial) (23)

Programas de desintoxicación ambulatoria (5)

Antes de elegir uno, pregunte cómo empieza la buprenorfina después del fentanilo, si ofrece metadona o trabaja con un OTP, si continuará los medicamentos que usted ya toma y quién seguirá recetándolos cuando salga. Nuestra guía para elegir un centro tiene diez preguntas para hacer.

Quién paga

Seguro comercial

Los planes totalmente asegurados de Nueva Jersey y los planes de beneficios de salud para empleados del estado y de las escuelas (State Health Benefits Program y School Employees’ Health Benefits Program) no pueden exigir autorización previa para los primeros 180 días por año de plan de tratamiento dentro de la red que su propio médico, psicólogo o psiquiatra considere médicamente necesario. Los planes de empleador autofinanciados, Medicare y Medicaid no están cubiertos por esa regla. La misma ley, P.L.2017, c.28, también prohíbe que los planes totalmente asegurados de Nueva Jersey y los planes de beneficios de salud para empleados del estado y de las escuelas exijan autorización previa durante los primeros 180 días de cada año de plan para los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que tratan el trastorno por consumo de sustancias, incluida la buprenorfina, cuando su propio médico, psicólogo o psiquiatra los considere médicamente necesarios.

NJ FamilyCare (Medicaid)

NJ FamilyCare cubre la buprenorfina, la metadona y la naltrexona. Dejó de exigir autorización previa para los medicamentos para el trastorno por consumo de opioides el 1 de abril de 2019, aunque las formas de marca y las inyectables todavía pueden necesitar aprobación. La desintoxicación ambulatoria y la de hospital pasan por su plan de salud. La desintoxicación residencial se autoriza a través del Centro de Acceso a Adicciones IME, al 1-844-276-2777, para la mayoría de los afiliados. Nuestra guía de NJ FamilyCare tiene los detalles plan por plan.

Sin seguro

Llame al IME al 1-844-276-2777, 24/7. Su evaluación financiera revisa si usted puede recibir tratamiento con fondos del estado. Nuestra guía de costos de la desintoxicación explica cada forma de pagar, incluida la Charity Care de los hospitales.

El primer mes después de la desintoxicación

Es el tramo con el riesgo de sobredosis más alto, porque la tolerancia baja y las ansias de consumir no. Planifíquelo antes del día del alta, no después.

• Salga con medicamento si puede. En un estudio de cohorte de Massachusetts de 2018, la buprenorfina y la metadona después de una sobredosis no mortal se asociaron con una mortalidad relacionada con opioides más baja (Larochelle et al., Ann Intern Med 2018).
• Salga con una cita, no con un número de teléfono. La primera visita con quien le recete debe estar en el calendario antes de que usted salga, con medicamento suficiente para llegar a ella.
• Salga con naloxona y dígale a alguien dónde está. Usted no se la puede dar a sí mismo.
• No consuma a solas. Si vuelve a consumir, una cantidad menor que antes puede detener su respiración, y con el fentanilo es imposible calcular la cantidad.

Nuestra guía sobre qué viene después de la desintoxicación explica los niveles de atención que pueden seguir.

Cómo conseguir naloxona (Narcan)

La naloxona se vende sin receta en las farmacias de Nueva Jersey. Se consigue sin costo en las farmacias que participan en el programa Naloxone365 del estado, y sin costo a través de muchos departamentos de salud de los condados; llame antes por si un lugar se quedó sin existencias. Cualquier persona que sale de la desintoxicación, y quienes viven con ella, deberían llevarla consigo.

Cómo identificar pastillas de opioides

Si encontró una pastilla y necesita saber qué es, nuestra guía de la pastilla T 257 (hidrocodona 5/325) explica cómo funcionan las marcas grabadas y por qué no se puede confiar en ninguna pastilla que no venga de una farmacia. Sobre la mezcla con jarabe para la tos con codeína, vea qué dice una barriga lean sobre el consumo de opioides.

Dos lecturas complementarias: qué es la abstinencia precipitada y cómo la evitan los programas después del fentanilo, y la guía de naloxona para familias para los días de más riesgo justo después de la desintoxicación. Sobre los medicamentos en sí, vea la guía de medicamentos, y el informe de las Academias Nacionales Medications for Opioid Use Disorder Save Lives para ver la evidencia.